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劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
年 月 日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件（核实后退回）和复印件（留存）；
2.有效的诊断证明、出院记录、各种检查（如X片、CT摄片等）、检验报告等完整有效的病历材料原件（核实和鉴定完后退回）和复印件（留存）；
3.职工的居民身份证或者其它有效身份证明原件（核实后退回）和复印件（留存）；
4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或复查）鉴定结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
联系方式：
联系单位：宜春市人力资源和社会保障局医保（工伤）科（市劳动能力鉴定委员会办公室）
单位地址：宜春市行政中心宜阳大厦中座913室
联系电话：0795-3220366
、18779565301、18720454837
劳 动 能 力 鉴定 申 请 表
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工伤职工信息栏
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工伤职工姓名：
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一寸近期
免冠彩色
照片
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工伤认定决定书编号：
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证件类型 居民身份证□ 其他□
身份证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
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联系电话（必填一项）： （手机） （固话）
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联系地址:
邮编□□□□□□
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用人单位信息栏
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用人单位名称：
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用人单位联系人： 联系电话：
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联系地址:
邮编□□□□□□
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申报事项确认栏
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申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定；
□4、配置辅助器具确认，申请配置项目 ；□5、护理依赖。
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申请主体（请在□内打√单项选择）
□1、用人单位； □2、工伤职工或其近亲属； □3、社会保险经办机构。
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申请人签名或盖章 ：
年 月 日
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申请单位盖章 ：
年 月 日
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当前位置：
赣公网安备 36092602000001号